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卫生部 国家发展和改革委员会 财政部


关于推进新型农村合作医疗支付方式改革工作的指导意见

卫农卫发〔2012〕28号



各省、自治区、直辖市卫生厅局、发展改革委、物价局、财政厅局：
　　为贯彻落实中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革精神，指导各地积极探索实行按病种付费、按床日付费、按人头付费、总额预付等付费方式，进一步完善新型农村合作医疗（以下简称新农合）支付制度，根据《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发〔2009〕6号）和《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》（国发〔2012〕11号），现就积极、稳妥推进新农合支付方式改革提出以下意见：

　　一、充分认识推进支付方式改革的重要意义
　　新农合支付方式改革，是通过推行按病种付费、按床日付费、按人头付费、总额预付等支付方式，将新农合的支付方式由单纯的按项目付费向混合支付方式转变，其核心是由后付制转向预付制，充分发挥基本医保的基础性作用，实现医疗机构补偿机制和激励机制的转换。实行支付方式改革，有利于巩固完善新农合制度，增进新农合基金使用效益，提高参合人员的受益水平；有利于合理利用卫生资源，规范医疗机构服务行为，控制医药费用不合理上涨，对于新农合制度持续、健康、稳定发展，让农村居民切实享受医改成果，保障参合农民权益具有重要意义。

　　二、指导思想和基本原则
　　（一）推进新农合支付方式改革的指导思想。以科学发展观为指导，将新农合支付方式改革作为当前新农合制度建设的重要抓手，充分调动多方面的积极性，逐步建立有利于合理控制医疗费用、提高参合人员受益水平、确保基金安全高效运行的新农合费用支付制度。同时将支付方式改革作为推动基层医疗卫生机构综合改革和县级公立医院改革、破除以药补医机制的重要手段，实现管理创新和激励机制转换。

　　（二）推进新农合支付方式改革的基本原则。

　　——统筹区域内机构、病种全覆盖。逐步对统筹区域内所有定点医疗机构及其所有病种全面实行支付方式改革，防范医疗机构规避新的支付方式的行为，有效发挥支付方式改革的综合作用。

　　——结合实际，动态调整支付标准。要根据基线调查数据、临床路径或标准化诊疗方案，充分考虑前三年病种费用平均水平和医疗服务收费标准等，科学测算、确定支付标准，对不同级别医疗机构确定的支付标准应当有利于引导参合人员常见疾病在基层就医和推进医疗机构实行分级医疗。要根据经济社会发展、补偿方案调整、医疗服务成本变化、高新医疗技术应用以及居民卫生服务需求增长等因素对支付标准进行动态调整。

　　——兼顾多方利益，确保持续发展。要以收定支，根据基金承受能力合理确定基金支付水平。科学确定参合人员的费用分担比例，不增加参合人员个人负担。要坚持激励与约束并重，通过建立新农合经办机构与定点医疗机构的谈判协商机制确定合理的费用支付标准，充分调动医务人员的积极性，使医疗机构获得合理的补偿，保证医疗机构正常运转和持续发展。同时，控制医药费用不合理增长。

　　——强化质量监管，保证服务水平。要发挥卫生等多部门对医疗服务的协同监管作用，运用行政、经济、管理等多手段，建立健全监管体系，实行组织、行业监管和社会监督并举，强化服务质量监管，确保实施支付方式改革后医疗机构服务内容不减少，服务水平不降低，实现保证服务质量和控制费用不合理上涨的双重目标，切实维护参合人员利益。

　　三、支付方式改革的主要内容
　　（一）门诊费用支付改革。在乡（镇）、村两级医疗卫生机构要积极推行以门诊费用总额预付为主的支付方式改革。门诊总额预付是新农合经办机构与定点医疗机构在科学测算的基础上协商确定年度门诊费用预算总额的一种付费方式。预算总额用于购买乡（镇）、村级医疗卫生机构提供的一般性疾病门诊服务。门诊预算总额的确定，要根据每一个乡（镇）、村级医疗卫生机构近2至3年区域服务人口、就诊率、次均门诊费用、服务能力等分别测算确定，同时考虑经济增长、物价变动以及地理环境、人口增长、流动等因素，对预算总额原则上每年协商调整一次。门诊预算总额的支付必须结合新农合经办机构对服务机构年度约定服务数量和质量的考核情况，避免乡（镇）、村级医疗卫生机构实行门诊总额预付后病人不合理转诊分流。

　　在实施门诊费用支付方式改革中，也可探索实行按人头付费向乡村（全科）医生购买服务的方式。对于特殊病种大额门诊费用，可探索实行定额包干的支付方式。在开展县、乡、村纵向技术合作或一体化管理的地方，可探索在协作体系内对门诊服务按人头付费，要根据服务人口患病率、门诊分级诊疗、前三年门诊次均费用等情况，综合确定人头付费标准。

　　（二）住院费用支付改革。积极推进按病种付费、按床日付费等住院费用支付方式改革。按病种付费是指根据住院病人所患病种确定相应付费标准的费用支付方式。新农合经办机构和医疗机构通过谈判协商，根据前三年病种费用平均水平和现行病种收费标准等，合理确定付费标准，并可根据疾病诊疗过程中病情的异常变化给予一定的费用浮动空间。按病种收费标准应包括患者从诊断入院到按出院标准出院期间所发生的各项费用支出，原则上不得另行收费。要积极做好按病种付费方式和收费方式改革的衔接。按病种收付费，原则上费用超出部分由医疗机构承担，结余部分归医疗机构所有。按病种收付费病种的选择，应当本着诊疗规范、费用测算相对简单的原则，可优先在卫生部已经确定实施临床路径的病种中选择。也可按照在不同级别医疗机构住院参合人员的疾病谱排序，对拟纳入按病种付费的病种进行筛选和调整，逐步扩大按病种付费的病种数量和住院患者按病种付费的覆盖面。要合理控制按病种收付费疾病的例外病例的比例。

　　按床日付费是将所有住院疾病分为若干类，合理确定平均住院日，经过测算确定各类住院疾病不同床日段的床日付费标准，体现疾病诊疗每日临床活动及资源消耗情况，并按住院床日累计计算每例住院病人的付费额。实行按床日付费要制定严格的质量控制和评价指标，避免违规缩短或延长住院时间、推诿病人的行为。

　　鼓励各地参照疾病诊断相关组（DRGs）付费，探索完善现行按病种付费的模式，控制诊疗过程中规避按病种付费的行为。

　　四、建立并完善支付方式的评价和监管措施
　　要根据不同的新农合支付方式特点，针对重点环节，完善细化评价指标、考核办法以及监督管理措施，建立支付方式评价体系。可结合实际配套制定相应的约束和激励措施，落实绩效考核办法。

　　在实施门诊总额预付中，新农合经办机构要对定点医疗机构门诊服务数量、质量、转诊率以及患者满意度定期进行考核，完善公示制度，注意防范医疗机构分解处方、推诿病人、不合理减少医疗服务、降低服务质量的行为。

　　对住院费用的支付，新农合经办机构要加强对定点医疗机构诊疗过程的监管，促进合理诊疗，提高服务质量和效率。定点医疗机构应严格执行相应的入出院标准，由新农合经办机构对患者出院状态进行监测和抽查回访，避免发生向门诊转嫁费用、诊断升级、分解住院、无故缩短患者住院时间、降低服务质量等现象。实行分级医疗，严格执行首诊负责制，完善逐级转诊制度，避免医疗机构推诿重症患者。应当将医疗服务监测评价结果作为新农合最终支付费用的重要依据。

　　五、认真做好支付方式改革的组织实施工作
　　各省（区、市）卫生部门要加强同发展改革、财政等相关部门的配合协调，切实加强对推进新农合支付方式改革工作的指导，在认真总结各地工作经验的基础上，根据本意见的相关原则结合实际抓紧出台或完善本省（区、市）推进新农合支付方式改革的意见或办法。各地要按照要求从2012年开始积极推进统筹区域内定点医疗机构和病种全覆盖的支付方式改革试点工作, 并逐步扩大实施范围，争取到2015年实现在所有的统筹地区全面实施的目标。

　　在推进新农合支付方式改革中，要注意完善相关配套政策措施。要加快新农合信息化建设，完善医院、基层医疗卫生机构财务会计制度实施细则，体现按病种、按床日等收支情况，为推行新的支付方式提供必要的基础条件。要做好支付方式改革与公立医院改革的衔接，按照总额控制、结构调整的工作思路，充分发挥支付方式改革调整医药费用结构的重要作用，合理减少药品、耗材使用，提高医疗技术劳务收入，把支付方式改革与推行临床路径管理、标准化诊疗密切结合，实现控制费用、规范诊疗的预期目标；要做好与基本药物制度实施工作的衔接，协同推动基层医疗卫生机构运行机制转变；要做好与促进基本公共卫生服务均等化工作的衔接，协同发挥基本公共卫生服务经费与医疗保障基金对基层医疗卫生机构综合改革的支撑作用。

　　要加强宣传，提高相关部门对推进支付方式改革重要性的认识，做好相关政策培训，保证支付方式改革工作的顺利推进。



卫生部　国家发展改革委　财政部
二〇一二年四月十二日




河北省秦皇岛市人民政府


秦皇岛市人民政府关于印发《秦皇岛市城镇居民基本医疗保险实施方案》的通知

秦政 [2007] 207号


各县、区人民政府，开发区管委，市直各部门、各单位：
《秦皇岛市城镇居民基本医疗保险实施方案》已经市联席会议通过后，报省政府批准（冀政函〔2007〕125号），现印发给你们，请认真组织实施。
二〇〇七年十月二十三日
秦皇岛市城镇居民基本医疗保险实施方案

第一章 总 则
第一条 为了进一步健全医疗保险体系，保障城镇居民基本医疗，根据国务院《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发〔2007〕20号），结合我市实际，制定本实施方案。
第二条 城镇居民基本医疗保险实行个人缴费与政府资助相结合，重点解决住院和门诊大病医疗费支出。
第三条 城镇居民基本医疗保险实行属地管理，由市、县分别统筹。市及所辖区（包括开发区）按本实施方案参加市统筹，各县参照本实施方案，根据当地经济发展水平、医疗消费水平和人均可支配收入等情况制定具体实施方案。
第二章 参保范围
第四条 具有当地城镇户口的中小学阶段学生（包括职业高中、中专、技校学生）、少年儿童和未参加城镇职工基本医疗保险的其他非从业城镇居民都可自愿参加城镇居民基本医疗保险。
在市区中小学就读的农民工子女，可自愿参加城镇居民基本医疗保险。
第五条 在校大学生和已享受异地养老保险待遇、退休后户籍迁入本市人员，不属于本市城镇居民基本医疗保险参保范围。
第三章 缴费标准和补助办法
第六条 18岁以下参保居民、中小学阶段的学生和儿童，医疗保险缴费标准为每人每年100元。其中，个人缴纳50元，财政补助50元。
低保对象或重度残疾的学生和儿童缴费，由财政全部负担。
第七条 18—60岁非从业参保居民，医疗保险缴费标准为每人每年350元。其中，个人缴纳280元，财政补助70元。
第八条 60岁以上参保居民，医疗保险缴费标准为每人每年350元。其中，个人缴纳220元，财政补助130元。
60岁以上低收入家庭参保居民，个人缴纳100元，财政补助250元。
第九条 其他低保对象、丧失劳动能力的重度残疾人，医疗保险缴费标准为每人每年350元，由财政全部负担。
第十条 海港区、山海关区、北戴河区、开发区参保居民补助资金由市、区财政各承担50%。
第十一条 市以上对县（扩权县除外）参保居民财政补助标准为人均45元。
各县应按人均不低于10元的标准给予补助。
第十二条 医疗保险经办机构将参保居民人数和财政补助金额，于每年12月底前报同级财政部门，财政部门于下年3月底前将财政补助资金拨付到城镇居民基本医疗保险基金专户。
第十三条 有条件的用人单位可以对职工家属参保缴费给予补助，单位补助资金在税前列支。
第十四条 城镇居民基本医疗保险缴费标准和财政补助标准需要调整时，由劳动和社会保障部门会同财政、卫生等部门提出具体方案，报同级政府批准。
第四章 参保登记
第十五条 中小学阶段的学生由所在学校统一组织办理参保手续。符合参保条件的其他城镇居民，持户口簿、居民身份证等有效证件，到户籍所在街道（社区）、乡镇劳动保障服务机构办理参保手续。
下列人员需持民政或残联等部门出具的有效证明材料，到医疗保险经办机构直接办理参保手续：
（一）低保对象或重度残疾的学生和儿童；
（二）享受低保的城镇居民和丧失劳动能力的重度残疾人。
第十六条 参保居民家庭中，符合城镇居民基本医疗保险参保条件的人员必须同时参保；已参加城镇职工基本医疗保险的，须提供相关证明。
第十七条 参保居民要在每年10—12月进行参保登记，每年12月20日前一次性足额缴纳下一年度医疗保险费，缴费地点为劳动和社会保障部门委托的金融机构。
第五章 医疗保险待遇
第十八条 参保居民每次住院需先负担一定额度的医疗费，即起付标准。起付标准根据医疗机构不同等级确定：一级定点医疗机构（含定点社区医疗服务机构）为300元；二级定点医疗机构为600元；三级定点医疗机构为1000元。
第十九条 起付标准以上、最高支付限额以内的住院和四种门诊大病（恶性肿瘤、白血病、重症尿毒症、器官移植）医疗费用的支付，采取“分段计算、累加支付”的办法。支付比例为：
（一）起付标准以上至10000元以内的医疗费用，城镇居民基本医疗保险基金支付50%，个人自付50%；
（二）10000元以上至20000元以内的医疗费用，城镇居民基本医疗保险基金支付60%，个人自付40%；
（三）20000元以上的医疗费用，城镇居民基本医疗保险基金支付70%，个人自付30%。
（四）每年度支付医疗费用最高限额为每人30000元。
第二十条 缴费年限与医疗保险待遇挂钩。参保居民连续缴费每满5年，城镇居民基本医疗保险基金支付比例提高3%，累计最高不超过9%。参保居民中断缴费的，按新参保人员重新计算缴费年限。
第二十一条 参保居民患四种门诊大病，需要门诊治疗的，持本人医疗保险卡、二级以上定点医疗机构近期诊断证明、住院病历复印件（或出院小结）及相关检验、化验报告，报市劳动保障行政部门组织专家鉴定后，领取《城镇居民基本医疗保险门诊大病医疗证》，持证到选定的定点医疗机构就医，其门诊治疗可列入城镇居民基本医疗保险基金支付范围，每年个人负担600元的起付费用。
第二十二条 实行参保居民门诊医疗费用补助制度。参保居民与定点社区医疗服务机构签订年度门诊医疗服务协议，医疗保险经办机构根据定点社区医疗服务机构签订服务协议的人数，每人每年定额包干50元。
参保居民门诊医疗费用具体补助办法由劳动保障部门与卫生部门研究制定。
第二十三条 参保居民超过城镇居民基本医疗保险基金年度最高支付限额的医疗费用，可通过参加大额医疗补充保险的办法解决。
第六章 医疗服务管理
第二十四条 城镇居民基本医疗保险实行定点医疗管理。参保居民因病需要住院时，应当在劳动和社会保障部门公布的基本医疗保险定点医疗机构中选择就医。
第二十五条 参保居民持本人医疗保险卡到定点医疗机构就医，按照河北省城镇职工基本医疗保险《药品目录》、《诊疗项目范围》、《医疗服务设施范围和标准》和有关规定执行。
第二十六条 参保居民因病住院确需转院治疗的，须由转出医院提出书面申请，报医疗保险经办机构审批。转到外地住院治疗的，医疗费由参保居民个人垫付，出院后凭医疗保险经办机构审批手续、诊断证明书、收费明细表和有效费用单据，到医疗保险经办机构按规定支付费用的50%结算。
第二十七条 参保居民就医发生的医疗费用，有下列情况之一的，城镇居民基本医疗保险基金不予支付：
（一）在国外或港、澳、台地区治疗的；
（二）自杀、故意自伤、自残的；
（三）斗殴、酗酒、吸毒及其他违法、犯罪行为所致伤病的；
（四）交通事故、意外伤害、医疗事故；
（五）属于工伤保险（含职业病）或生育保险支付范围的；
（六）按有关规定不予支付的其他情况。
第七章 基金管理
第二十八条 城镇居民基本医疗保险基金纳入财政专户，实行收支两条线管理，单独建账，单独核算，专项用于城镇居民基本医疗保险，执行统一的社会保险预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。
第二十九条 城镇居民基本医疗保险基金按国家规定免征各种税费。
第八章 管理与服务
第三十条 劳动和社会保障部门负责城镇居民基本医疗保险的实施、管理，所属医疗保险经办机构负责城镇居民基本医疗保险经办；财政部门负责财政补助资金的筹集和拨付；卫生部门要加大对医疗机构的监管，加强社区卫生服务机构建设，为参保居民提供质优价廉的基础医疗服务；教育部门组织协调中小学阶段学生和儿童参加城镇居民基本医疗保险；公安部门负责参保人员户籍认定；民政部门负责低保等人员身份认定；残联负责丧失劳动能力的重症残疾人员身份认定；发展改革、物价、审计、食品药品监督等部门按照各自工作职责，协助做好城镇居民基本医疗保险工作。
第三十一条 加强医疗保险经办机构建设和医疗保险信息系统建设，增加经办业务人员，建立和完善管理运行机制。每个街道（社区）、乡镇劳动保障服务站（所）配备1—2名医疗保险专管员，实行社会聘用管理，按参保居民3元/人.年标准给予经费补助，列入当地财政年度预算。街道（社区）、乡镇劳动保障服务站（所）负责辖区城镇居民参保工作，及时报送参保居民有关信息，发放城镇居民医疗保险卡，反馈参保居民有关情况。
第九章 附 则
第三十二条 本实施方案由市劳动和社会保障局负责解释。
第三十三条 本实施方案自印发之日起施行。